编号：
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申请部门：
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申请人：
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作业类别：
堵盲板
抽盲板
设备管道名称：
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管道参数
介质：
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温度：
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压力：
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盲板抽堵参数
材质：
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规格：
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编号：
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盲板抽堵位置及安全措施：
盲板抽堵位置图：
实际作业开始时间：
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关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
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风险辨识结果：
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安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全防护措施
其他安全措施
签字
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业人
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作业负责人意见
作业负责人
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所在单位意见
所在单位负责人
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作业开始负责人
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完工验收
验收部门负责人
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