申请单位：
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申请人：
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编号：
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作业内容：
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作业地点：
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作业开始时间：
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作业结束时间：
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电源接入点及许可用电功率：
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用电设备名称及额定功率：
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工作电压：
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电工证号：
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负责人电工号：
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关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
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风险辨识结果：
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分析人：
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安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全防护措施
其他安全措施
签字
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业负责人意见
作业负责人
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所在单位意见
所在单位负责人
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安全管理部门意见
安全管理部门负责人
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动火审批人意见
动火审批人
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动火前在岗班长意见
动火前在岗班长
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作业开始负责人
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作业结束负责人
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完工验收
验收部门负责人
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