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监护人确认签字
编号：
申请部门：
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作业开始时间
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作业结束时间
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涉及相关单位（部门）：
断路原因：
断路地段示意图相关说明：
断路地段示意图：
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
安全防护措施
主要防护措施
操作
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不涉及
涉 及
其他防护措施：
申请人：
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作业单位：
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所在单位：
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消防、安全管理部门：
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审批部门：
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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申请人
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作业负责人意见
作业负责人
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所在单位意见
所在单位负责人
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消防、安全管理部门意见
消防、安全管理部门负责人
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审批部门意见
审批部门负责人
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完工验收
验收部门负责人
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监护人
签字照片：