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监护人签字确认
申请单位：
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申请人：
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编号：
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作业实施开始时间
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作业实施结束时间
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作业地点：
作业内容：
关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
电源接入点及许可用电功率：
用电设备名称及额定功率：
工作电压：
用电人：
作业人：
电工证号：
负责人电工号
风险辨识结果：
安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全措施：
作业单位：
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用电单位：
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配送电单位：
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分析人：
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业负责人意见
作业负责人
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用电单位意见
用电单位负责人
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配送电单位意见
配送电单位负责人
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完工验收
验收部门负责人
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监护人
签字照片：