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受限空间作业申请
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编号：
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受限空间名称
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受限空间内原有介质名称：
作业内容：
作业开始时间：
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作业结束时间：
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关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
分析人：
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安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全防护措施
其他安全措施
签字
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分析单位
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分析单位负责人
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监护人单位
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监护人
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安全交底人
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接受交底人单位
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接受交底人
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作业人
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作业负责人
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验收部门
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监护人
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作业负责人意见
作业负责人
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所在单位负责人
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完工验收
验收部门负责人
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