编号：
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申请部门：
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作业地点：
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作业内容：
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作业内容、范围、方式：
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作业内容、范围、方式简图：
作业开始时间：
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作业结束时间：
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关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
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风险辨识结果：
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安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全防护措施
其他安全措施
签字
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作业人
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业负责人意见
作业负责人
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所在单位意见
所在单位负责人
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有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门意见
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人
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审批部门意见
审批部门负责人
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作业开始负责人
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作业结束负责人
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完工验收
验收部门负责人
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