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监护人签字确认
编号：
申请单位：
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申请人：
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作业类别：
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堵盲板
抽盲板
请选择
设备管道名称：
实际作业开始时间
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作业人：
管道参数
介质：
温度：
压力：
盲板抽堵参数
材质：
规格：
编号：
盲板抽堵位置及安全措施
盲板抽堵位置图
风险辨识结果：
关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
安全防护措施
主要防护措施
状态
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不涉及
涉 及
暂无更多数据
其他安全措施：
申请人其他安全措施：
作业负责人其他安全措施：
所在单位负责人其他安全措施：
监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业负责人单位
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作业负责人
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监护人单位
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监护人
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安全交底人单位
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安全交底人
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接受交底人单位
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接受交底人
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所在单位
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所在单位负责人
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验收部门
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申请人
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作业负责人意见：
作业负责人
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所在单位意见：
所在单位负责人
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完工验收：
验收部门负责人
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监护人
签字照片：