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受限空间作业申请
编号：
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受限空间编号
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受限空间内原有介质名称：
教育培训记录：
作业内容：
作业开始时间：
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作业结束时间：
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关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
分析人：
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安全防护措施
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全防护措施
其他安全措施
签字
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分析单位
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分析单位负责人
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作业人单位
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监护人
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工段负责人
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工段负责人
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分厂贯标中心负责人
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分厂负责人单位
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分厂负责人
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分厂负责人
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煤气防护站
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煤气防护站负责人
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煤气防护站负责人
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生产部
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生产部负责人
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生产部负责人
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公司领导
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公司领导
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作业开始负责人单位
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作业开始负责人
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友情提示：负责填写作业实际开始时间
作业结束负责人单位
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作业结束负责人
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友情提示：负责填写作业实际结束时间
验收部门
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验收部门负责人
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作业区域
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监护人
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安全交底人
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施工作业负责人
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工段负责人意见
工段负责人
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分厂贯标中心负责人
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分厂负责人意见
分厂负责人
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生产部负责人
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煤气防护站负责人意见
煤气防护站负责人
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公司领导意见
公司领导
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完工验收
验收部门负责人
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