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作业单位负责人确认
管理单位：
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作业单位：
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作业证编号：
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作业地点：
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地点坐标经度：
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地点坐标纬度：
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受限空间名称及编号
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作业内容：
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主要介质：
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主要危害因素：
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作业人：
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监护人：
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作业开始时间：
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作业结束时间：
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采样分析：
序号
安全措施
操作
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符 合
不符合
危害因素辨识：
作业安全措施：
作业单位负责人意见:
签字
签字照片