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审批负责人审核
申请审批编号
有限空间名称
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作业单位
作业内容
作业开始时间
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作业结束时间
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可能存在风险及有害因素
作业负责人
监护人员
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作业人员
其他人员
主要安全防护措施
制定有限空间作业方案并经审核、批准
参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格
安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效、满足要求
应急救援装备满足要求
审批负责人
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现场作业负责人意见
*现场作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求
现场作业负责人签字照片
审批负责人意见
批准
不批准
*审批负责人是否批准作业
审批负责人签字
审批负责人签字照片
签名