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监护人签字确认
申请单位：
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申请人：
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编号：
作业内容：
动火操作人图片：
动火地点及动火部位：
动火作业级别：
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动火方式：
作业开始时间
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作业结束时间
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动火人及证书编号：
关联的其他特殊作业及安全作业票编号：
风险辨识结果：
安全防护措施
序 号
主要安全措施
操作
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不涉及
涉 及
其他安全措施：
安全项检查人
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监护人
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安全交底人
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接受交底人
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作业负责人意见
作业负责人
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项目主管部门负责意见
项目主管部门负责人
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属地监管单位意见
属地监管单位负责人
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安全管理部门意见
安全管理部门负责人
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动火审批人意见
动火审批人
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动火前验票负责人意见
动火前验票负责人
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完工验收
验收部门负责人
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动火是否完成
已完成
作业现场是否清理
已清理
是否存在遗留火种
无遗留火种
监护人
签字照片：