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作业单位负责人确认
编号：
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申请部门：
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申请人：
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设备管线名称：
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介质：
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温度：
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盲板材质：
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盲板规格：
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盲板编号：
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实施时间装：
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实施时间拆：
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作业人装：
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作业人拆：
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监护人装：
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监护人拆：
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盲板位置图：
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编制人签字：
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作业地点：
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作业地点经度：
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作业地点纬度：
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安全措施及确认意见:
作业单位负责人签字：
签字照片