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验收部门意见
编号：
申请部门：
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施工单位：
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施工单位负责人：
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作业开始时间
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作业结束时间
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作业地点：
动土内容、范围、方式：
项目负责人：
作业票编号：
安全防护措施
主要防护措施
操作
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其他防护措施：
申请人：
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施工负责人：
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生产部门：
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单位领导：
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危害识别：
申请人：
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施工负责人：
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生产部门：
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安全部门：
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单位领导：
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施工单位负责人意见
施工单位负责人
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生产单位负责人意见
生产单位负责人
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安全部门负责人意见
安全部门负责人
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单位领导人意见
单位领导人
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验收人意见
验收人签字
签字照片：